O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pela aplicação do índice de reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a um plano coletivo empresarial com número reduzido de beneficiários, contratado por uma empresa para atender integrantes de uma mesma família. A decisão considerou que, diante das características do contrato e da ausência de comprovação técnica dos reajustes por sinistralidade, deveriam ser aplicados os índices anuais definidos pela ANS para planos individuais e familiares.
O julgamento também considerou inválida a rescisão unilateral do contrato sem motivação idônea. A decisão foi proferida no Recurso Especial nº 2.228.444-SP, publicada no Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ) em 24 de agosto de 2026.
No caso, uma empresa contratante questionou judicialmente reajustes aplicados pela operadora em um plano coletivo empresarial. Em primeira instância, a Justiça determinou a substituição dos reajustes realizados entre 2016 e 2021 pelos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais e familiares e condenou a operadora a restituir valores pagos a mais desde maio de 2017.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), ao analisar a apelação, reformou a sentença. O tribunal aplicou o agrupamento de contratos previsto na Resolução ANS nº 309/2012 e considerou válida a cláusula que permitia a rescisão sem motivação. O STJ, porém, modificou esse entendimento ao analisar as características específicas do contrato e a ausência de comprovação dos reajustes por sinistralidade.
Reajuste por sinistralidade exige comprovação
Ao analisar o caso, a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, destacou que contratos coletivos empresariais com número reduzido de beneficiários podem, excepcionalmente, receber tratamento semelhante ao dos planos individuais ou familiares quando caracterizada a condição de "falso coletivo".
"Contratos de plano de saúde coletivos atípicos, caracterizados como ‘falso coletivo’ por conterem número reduzido de beneficiários, podem receber, em caráter excepcional, tratamento de planos individuais ou familiares, com reconhecimento da abusividade dos reajustes por sinistralidade não comprovados e aplicação dos índices anuais da ANS", afirmou a ministra na decisão.
O advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da Universidade de São Paulo (USP), Elton Fernandes, explica que a decisão não afasta de forma geral a possibilidade de reajuste por sinistralidade nos planos coletivos. Segundo ele, o entendimento considera as características específicas do contrato e a existência ou não de comprovação do aumento das despesas que fundamentaria o reajuste.
"A decisão não significa que todo reajuste por sinistralidade aplicado a contratos coletivos com menos de 30 beneficiários seja abusivo. O STJ, porém, reconheceu que, em contratos coletivos atípicos com número reduzido de beneficiários, a operadora deve demonstrar de forma concreta a base técnica que justifica o aumento. Sem essa comprovação, o reajuste pode ser considerado abusivo e substituído, inclusive, pelos índices definidos pela ANS para os planos individuais e familiares", diz Elton Fernandes, autor do Manual de Direito da Saúde Suplementar e presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB São Caetano do Sul.
Crescimento dos contratos com até cinco vidas
O número de beneficiários em contratos coletivos empresariais de pequeno porte aumentou nos últimos anos. Levantamento da consultoria Arquitetos da Saúde, com base em dados da ANS, aponta que o número de beneficiários em contratos coletivos empresariais de 1 a 5 vidas passou de 2,7 milhões, em dezembro de 2019, para 4,9 milhões, em maio de 2026. O crescimento foi de 81%, enquanto o setor de saúde suplementar avançou 13% no mesmo período.
Os contratos coletivos, que incluem modalidades empresariais e por adesão, representam cerca de 84% do mercado de saúde suplementar, que reúne aproximadamente 53 milhões de beneficiários. Já os reajustes diferem entre os tipos de contratação. Nos planos individuais e familiares, o percentual máximo é definido anualmente pela ANS. Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, o índice estabelecido pela agência foi de 5,11%.
Nos contratos coletivos empresariais com até 29 vidas, o reajuste é calculado pela operadora dentro do chamado agrupamento de contratos ou pool de risco e informado à ANS. Em 2025, a média dos reajustes aplicados a contratos coletivos médico-hospitalares de até 29 vidas chegou a 14,81%, segundo dados da agência.
Rescisão unilateral sem motivação idônea
A decisão do STJ também tratou da possibilidade de rescisão unilateral do contrato coletivo empresarial. Nesse ponto, a ministra Nancy Andrighi reforçou o entendimento estabelecido pela Segunda Seção do tribunal no Tema Repetitivo 1.047, segundo o qual a resilição unilateral de contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários somente é válida quando acompanhada de motivação idônea.
A relatora destacou que a exigência considera a vulnerabilidade dos grupos reduzidos de beneficiários, além dos princípios da boa-fé objetiva e da conservação dos contratos. Segundo a ministra, o cancelamento por iniciativa da operadora não pode ocorrer de forma arbitrária. Na decisão, ela destacou que a rescisão "somente é válida quando acompanhada de motivação idônea, em respeito à vulnerabilidade do grupo, aos princípios da boa-fé e da conservação dos contratos".
O Tema 1.047 tem caráter vinculante e deve ser observado pelas instâncias inferiores do Judiciário. Na prática, a tese não impede a operadora de rescindir um contrato, mas exige que o encerramento seja acompanhado de uma justificativa considerada idônea.
Para Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da USP, a decisão reforça a necessidade de analisar concretamente a justificativa apresentada pela operadora. "A exigência de motivação idônea impede que a cláusula contratual seja utilizada, por si só, como justificativa para o cancelamento. É necessário que exista uma razão concreta para a rescisão e que essa razão possa ser submetida à análise judicial. Em geral, o aceito é sempre fraude ou inadimplência", afirma.
