O Supremo Tribunal Federal validou a Lei 14.454/2022, que permite a cobertura pelos planos de saúde de tratamentos fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, estabeleceu critérios cumulativos para as autorizações na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025.
A norma alterou a Lei 9.656/1998 e definiu o rol da ANS como referência básica, respondendo a controvérsias anteriores sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados. Na prática, as novas regras ampliam as possibilidades de acesso, mas também impõem novas exigências para pacientes e profissionais da saúde, de acordo com o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
O setor de saúde suplementar, que hoje atende cerca de 53 milhões de beneficiários, segundo dados da ANS de setembro de 2025, enfrenta crescente pressão por cobertura de tratamentos não previstos no rol. Em São Paulo, estado com o maior número de usuários, 64,7% das novas ações em 2024 tratavam da garantia de tratamentos médicos e 17,9% do fornecimento de medicamentos, conforme o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).
"Em termos práticos, a decisão do STF não elimina a judicialização sobre tratamentos fora do rol, apenas reorganiza o debate. De agora em diante, o ponto central será demonstrar de forma objetiva a robustez técnico-científica da indicação médica, já que a Lei 14.454 e a ADI 7.265 deslocam a discussão do ‘pode ou não pode’ para o ‘qual é a evidência que sustenta a necessidade do paciente’", explica Elton Fernandes, advogado especializado em Direito da Saúde e professor da Formação Estratégica em Direito da Saúde, um dos cursos mais reconhecidos do país para advogados que atuam em face dos planos de saúde.
Mudanças para pacientes
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, explica que o rol da ANS continua sendo a base para cobertura, mas a decisão do STF manteve a possibilidade de custeio de tratamentos fora da lista, desde que observados critérios técnicos mais rígidos.
Na ADI 7.265, o Tribunal estabeleceu cinco condições cumulativas para esses casos: o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise; não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol; precisa ter comprovação científica de eficácia e segurança; e deve possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Segundo Fernandes, essas exigências tornam o processo mais técnico e detalhado. Ele ressalta que será necessário apresentar evidências científicas robustas e relatório médico completo, incluindo o plano terapêutico do profissional assistente. Com isso, os pacientes devem se preparar para uma análise mais criteriosa, baseada em parâmetros objetivos que buscam reduzir negativas de cobertura automáticas.
Nesse contexto, o advogado destaca que a colaboração entre médico e advogado será essencial para reunir documentação consistente e buscar o acesso ao tratamento.
"Na prática, o que muda é o grau de precisão da prova. A discussão jurídica passa a depender cada vez menos de teses abstratas e cada vez mais da qualidade do laudo clínico e da literatura científica apresentada, o que exige uma atuação conjunta e estratégica desde o primeiro atendimento", conclui o especialista Elton Fernandes, responsável pelo escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados, que defende exclusivamente consumidores de planos de saúde.
Julgamento da ADI 7.265
O julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 ocorreu após debates sobre os limites da cobertura obrigatória dos planos de saúde. A ação foi proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionou dispositivos da Lei 14.454/2022 sob o argumento de que a norma poderia gerar desequilíbrio econômico e comprometer a sustentabilidade do setor.
O relator, ministro Luís Roberto Barroso, propôs uma interpretação conforme a Constituição, validando a lei, mas condicionando sua aplicação ao cumprimento dos cinco requisitos cumulativos. O julgamento teve início em abril de 2025 e foi concluído em setembro, com maioria de 7 votos a 4 pela manutenção da norma.
Com a decisão, o STF estabeleceu parâmetros vinculantes para todo o Judiciário e determinou que a ANS seja comunicada sempre que um tratamento for autorizado judicialmente, a fim de avaliar sua possível inclusão no rol. O Tribunal também arquivou, em novembro de 2024, as ações que discutiam o rol taxativo, reconhecendo que a Lei 14.454 já havia pacificado o tema.
Cenário na Saúde Suplementar
A decisão do Supremo Tribunal Federal trouxe maior uniformidade às análises administrativas e judiciais sobre cobertura assistencial, reduzindo divergências regionais em negativas de atendimento.
Para o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde em São Paulo, a decisão do STF tende a gerar uma fase de transição no setor. Ele explica que, embora a definição dos critérios reduza a margem de negativa automática, o processo de autorização pode se tornar mais burocrático. "A tendência é que o setor passe por um período de adaptação, porque a decisão do STF desloca o debate para um modelo de análise mais técnico e menos intuitivo. As operadoras precisarão justificar de forma mais clara suas negativas e os pacientes, por sua vez, terão um roteiro mais objetivo para comprovar a necessidade do tratamento", avalia Elton Fernandes, advogado especialista no setor e professor em Direito da Saúde.
